Vida, Salud y Accidentes, los seguros donde más compensa investigar el fraude

¿Por qué investigar el fraude en Vida, Accidentes y Salud permite ahorrar más y proteger mejor a aseguradoras y asegurados? Te lo desvelamos en las siguientes líneas. 

La investigación del fraude asegurador ofrece un alto rendimiento económico para las compañías. En 2025, las aseguradoras evitaron reclamaciones fraudulentas por un importe medio de 2.836 euros por caso, con un gasto medio de investigación de 41 euros.

Los ramos con mejores resultados fueron Vida, Accidentes y Salud. En estos seguros, el importe medio del fraude evitado alcanzó los 9.010 euros por expediente, mientras que el coste medio de investigación fue de solo 24 euros. Esto supone un ahorro de 374 euros por cada euro invertido en investigar.

Estos datos muestran la importancia de reforzar los controles en productos especialmente sensibles. 

En el seguro de vida, una reclamación puede implicar el pago de capitales elevados por fallecimiento o invalidez. En el seguro de salud, el fraude puede aparecer en prestaciones médicas, tratamientos, pruebas diagnósticas o facturación de servicios sanitarios.

El fraude es un problema que afecta a todos

El fraude no perjudica únicamente a la aseguradora. También afecta al conjunto de asegurados, porque incrementa los costes del sistema y puede influir en el precio de las pólizas. 

Por eso, detectar reclamaciones irregulares permite proteger la estabilidad del seguro y garantizar que las indemnizaciones lleguen a quienes realmente tienen derecho a cobrarlas.

En los seguros de vida, uno de los riesgos más habituales es la ocultación de información médica en el momento de contratar la póliza. 

No declarar una enfermedad previa, un tratamiento relevante o antecedentes clínicos puede alterar la valoración del riesgo. También pueden producirse irregularidades en la documentación aportada tras un fallecimiento o una invalidez.

En los seguros de salud, el fraude puede consistir en el uso indebido de la póliza, la simulación de dolencias, la duplicación de pruebas, la facturación de actos médicos no realizados o la manipulación de informes. 

En algunos casos interviene el asegurado; en otros, pueden estar implicados proveedores sanitarios o redes organizadas.

Cómo combatir el fraude

Para combatir estas prácticas, las aseguradoras utilizan sistemas de prevención desde la contratación. 

En vida, pueden solicitar cuestionarios de salud, informes médicos o pruebas complementarias cuando el capital asegurado lo justifica. 

En salud, revisan enfermedades preexistentes, periodos de carencia, exclusiones y límites de cobertura.

Otro mecanismo clave es el análisis de datos. Las compañías cruzan información para detectar patrones sospechosos, como reclamaciones repetidas, importes inusuales, uso excesivo de determinados servicios o coincidencias entre expedientes. Estos sistemas permiten identificar alertas antes de autorizar pagos o prestaciones.

La inteligencia artificial y los modelos predictivos también se están incorporando a la lucha contra el fraude. Estas herramientas ayudan a priorizar expedientes con mayor probabilidad de irregularidad, aunque la revisión final sigue dependiendo de equipos especializados.

En el seguro de vida, la aseguradora puede verificar certificados médicos, historiales clínicos, causas del fallecimiento e informes periciales. El objetivo es comprobar que la reclamación se ajusta a las condiciones de la póliza y que no existe ocultación de información relevante.

En el seguro de salud, las autorizaciones previas son esenciales para controlar intervenciones, pruebas de alto coste o tratamientos prolongados. Además, las compañías realizan auditorías a centros médicos y profesionales para revisar facturas, actos sanitarios y posibles desviaciones.

En definitiva, investigar el fraude en Vida, Accidentes y Salud resulta especialmente eficaz. Permite evitar pagos indebidos, reducir costes y proteger la confianza en el seguro.